大垣ジュニアリーダーズクラブ

子ども会リーダースクール参加申込フォーム

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学　校　名*	学校
学　　　年*	年生
所属子ども会*	子ども会
お　名　前*
フリガナ*
性　　　別*	男　　女
保護者氏名*
ご住所*	[半角数字]
ご連絡先*	--
その他留意点等	その他留意点等あれば、ご記入ください。
緊急ご連絡先①*	--
緊急ご連絡先②	-- 緊急連絡先①・②どちらか勤務先など緊急時に、ご連絡可能な連絡先をご記入ください。（同上の場合も必須）
現在かかっている病気の有無*	有　　無
病　　　名	病気の有無で「有」にチェックをしていただいた方のみ、ご回答ください。
食物アレルギーの有無*	有無
アレルギーを選択してください	卵　　牛乳　　小麦　　大豆　　魚　　肉　　ピーナッツ　　そば　　エビ　　カニ食物アレルギーの有無で「有」にチェックをしていただいた方のみ、ご回答ください。
その他の食物アレルギー	上記のアレルギー以外に、アレルギーのある方はご記入ください。
今までリーダースクールに参加したことはありますか*	はいいいえ